Istruzioni per il paziente

Nota: Queste istruzioni risalgono a una fase della ricerca precedente la costruzione del Questionario RACKO e non sono più utilizzate come tali. Sono pubblicate qui perché contengono una serie di considerazioni sulla filosofia della ricerca metaprocedurale, e perché riportano una descrizione abbastanza dettagliata del Modello a quattro vertici.

Introduzione

Già oggi numerose compagnie di assicurazione per rimborsare le spese sostenute per la psicoterapia esigono (giustamente) delle garanzie sulla sua efficacia. La verifica dell'efficacia della psicoterapia è del resto in primo luogo un interesse del paziente. La maggior parte delle psicoterapie si svolge tuttora al di fuori di qualsiasi analisi del rapporto tra costi e benefici, ma questo stato di cose sarà sempre meno tollerato negli anni a venire. Lo studio dell'efficacia delle psicoterapie, per quanto problematico, è pertanto ineludibile.

Si possono seguire essenzialmente tre strade:

1. Terapia manualizzata. Il terapeuta applica fedelmente le linee guida stabilite da un manuale per la cura di un determinato disturbo (per es., disturbo da attacchi di panico). La garanzia consiste nel fatto che l'efficacia di quel tipo di trattamento per quel disturbo è stata sperimentalmente dimostrata.
2. Videoregistrazione delle sedute. In questo caso il terapeuta può muoversi liberamente, secondo la sua esperienza e il suo intuito clinico, ma l'efficacia del suo lavoro dovrà essere valutata periodicamente da osservatori esterni sulle cassette registrate (per es. una commissione nominata dagli ordini dei medici o degli psicologi).
3. Compilazione di questionari. Al termine di alcune sedute sia il paziente che il terapeuta compilano un questionario per fornire dei dati sullo svolgimento della terapia. Anche in questo caso, come nel precedente, il materiale così raccolto dovrà essere poi valutato da una commissione indipendente.

La prima di queste strade è a tutt'oggi sconsigliabile, dal momento che si basa su studi sperimentali (i c.d. 'studi di efficacia') a loro volta basati su un gran numero di premesse erronee (così riassunte da Migone http://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/ruoloter/rt98-05.htm ):

1) i processi psicologici sono altamente malleabili (mentre è dimostrato che non lo sono, nel senso che occorre molto tempo per modificarli); 2) la maggior parte dei pazienti  hanno un solo sintomo o possono essere trattati come se lo avessero (mentre presentano sintomi plurimi e comorbilità); 3) i sintomi psicologici possono essere trattati a prescindere dalla personalità di chi li presenta (mentre è dimostrato che la personalità gioca un ruolo rilevante); 4) i pazienti sono capaci e disponibili a riferire all'inizio della terapia quale è il loro problema (mentre spesso il problema responsabile del disturbo viene compreso a trattamento avanzato); 5) gli elementi di una terapia efficace sono separabili gli uni dagli altri e possono essere sommati (mentre è dimostrato che una psicoterapia non può essere "smantellata", nel senso che il suo significato è diverso dalla semplice somma delle sue parti); 6) gli elementi efficaci di una terapia possono essere manualizzati e gli interventi specificati nel manuale sono causalmente correlati all'outcome (mentre alcuni studi hanno dimostrato non solo che vengono usati interventi appartenenti a manuali diversi, ma anche che spesso non vi è correlazione tra l'outcome e gli interventi prescritti dal manuale). (L’articolo di Westen da cui questi dati sono tratti sarà pubblicato su Psicoterapia e Scienze Umane, 39:7-90, 2005)

La seconda e la terza strada sono invece entrambe in linea di principio accettabili perché si propongono di verificare l'efficacia della terapia nel suo contesto naturale, rinunciando allascorciatoia fuorviante della terapia manualizzata.  La seconda tuttavia è sentita come troppo intrusiva da molti pazienti e molti terapeuti, soprattutto nel caso di terapie di lunga durata che implicano un coinvolgimento interpersonale reciproco di notevole profondità. L'audio- o video-registrazione  è più accettabile  nei trattamenti programmaticamente di breve durata (poche decine di sedute), ma si è visto sopra (punto 1 dell'elenco) che la terapia 'breve ' (quella la cui durata è limitata in partenza) si fonda sull'assunto erroneo, o quanto meno molto problematico, che i processi psicologici siano altamente malleabili.

La maggior parte dei ricercatori empirici continua tuttavia a preferire il materiale registrato al questionario come mezzo di studio, perché la registrazione permette a un osservatore esterno l'accesso a 'come le cose si sono realmente svolte', cioè a quello che paziente e terapeuta hanno effettivamente detto e fatto nella seduta. Questa preferenza a sua volta si collega all'ideale di oggettività del modello medico, cui la maggior parte della ricerca in psicoterapia si ispira, cioè alla ricerca di procedure specifiche attive su disturbi specifici. L'analisi di un nastro registrato permette infatti di studiare l'effetto sul processo di procedure come l'interpretazione psicoanalitica, la prescrizione comportamentale, eccetera, ma non è un mezzo adeguato per lo studio di come il paziente ha soggettivamente vissuto un dato intervento del terapeuta. Il questionario si propone invece di raccogliere proprio questo tipo di dati soggettivi, che sono da ritenere più importanti in psicoterapia di quelli oggettivi in quanto il paziente non risponde direttamente a ciò che il terapeuta fa, ma a ciò che secondo lui il terapeuta fa. Quello che conta dunque non è tanto il fatto che il terapeuta applichi una determinata procedura, ma il significato che il paziente attribuisce a quella procedura, o ad altri aspetti non procedurali della relazione. Non di rado, infatti, un cambiamento importante segue a interventi cui il terapeuta non aveva dato importanza, o che aveva persino considerato erronei.

Per questo insieme di motivi – il rifiuto da parte di molti pazienti e terapeuti della registrazione perché sentita troppo intrusiva, l'effetto inibente che la registrazione può avere sullo sviluppo di una relazione ad alto tasso di coinvolgimento interpersonale, l'inadeguatezza del materiale registrato per lo studio dei vissuti soggettivi – la raccolta di dati tramite questionari da compilare dopo la seduta è da preferire alla registrazione audio o video.

Il materiale raccolto (registrazioni o questionari) può essere utilizzato a più livelli. Può essere impiegato da ricercatori empirici per studiare l'efficacia della psicoterapia in funzione di diversi fattori, procedurali o contestuali. Può essere utilizzato per il giudizio di efficacia da cui dipenderà la concessione di un contributo statale o assicurativo. Infine è un materiale prezioso per una migliore comprensione della terapia in questione, se è discusso e commentato all'interno della stessa relazione terapeutica, o in un contesto di supervisione.

Valutazione della seduta

La prima cosa da valutare è l'esito della seduta, su una scala di cinque punti (1.pessimo – 2.cattivo – 3.discreto – 4.buono – 5.ottimo). Il paziente darà la sua valutazione in base ai propri criteri, che vanno precisati nella riga sottostante. Per esempio:

Esito della seduta: 4 (buono)

Motivo: mi sono sentito capito (oppure: sono uscito dalla seduta sollevato; o: ho capito meglio che cosa devo fare; o: il terapeuta ha accettato le mie critiche senza offendersi; o qulasiasi altro motivo di buona riuscita a giudizio del paziente).

Il questionario è compilato dal paziente con suo comodo, dopo la seduta ma entro la giornata. Anche il terapeuta compila un questionario analogo, e nella seduta successiva le rispettive valutazioni saranno confrontate. Le probabili differenze di valutazione saranno fonte di preziose informazioni per lo sviluppo della relazione.

Valutazione del processo

Abbiamo così una valutazione generale dell'esito della seduta, sia quantitativa (punteggio) che qualititativa (motivazione).  Ma che cosa ha prodotto questo risultato? Per rispondere a questa domanda occorre dare una valutazione del processo. Un modo di intendere il processo è quello procedurale, che considera le procedure impiegate dal terapeuta, e il modo in cui il paziente risponde a queste procedure, come la chiave di lettura basilare del processo terapeutico. Lo studio delle procedure terapeutiche è sicuramente importante, ma molte ricerche hanno mostrato che le tecniche specifiche impiegate dal terapeuta incidono in misura complessivamente modesta sull'esito della terapia, mentre un'incidenza molto maggiore è attribuita ai fattori relazionali, cioè alla relazione che si stabilisce tra terapeuta e paziente. Questi fattori sono detti anche comuni, perché si ritrovano in tutti i tipi di psicoterapia, indipendentemente dalle procedure specifiche applicate dal terapeuta.

La relazione è terapeutica se e nella misura in cui risponde ai bisogni fondamentali che il paziente porta in terapia. Questi bisogni e le relative risposte possono essere intesi in modi diversi, ma quello che conta è che la codificazione impiegata sia in grado di rappresentare adeguatamente la realtà dell'interazione. Per fare un paragone, la stampa in quadricromia usa quattro colori elementari per riprodurre milioni di sfumature cromatiche diverse, che corrispondono alla gran parte dello spettro visibile. Non importa stabilire se quei quattro colori sono i colori originari, ma solo se la loro combinazione permette di rappresentare in modo sufficientemente fedele i colori reali in tutte le loro sfumature. Analogamente, abbiamo bisogno di un sistema di codificazione basato su un piccolo numero di bisogni elementari, e di altrettanti fattori terapeutici, cioè risposte del terapeuta a questi bisogni.

Nel nostro questionario prenderemo come riferimento il modello a quattro vertici,  che è stato costruito a partire dall'osservazione che la psicoterapia riproduce i caratteri essenziali di due tipi di relazione evolutiva: la cura genitoriale, che ha come scopo la crescita psicologica, e il dialogo filosofico, che mira alla crescita spirituale all'insegna del principio 'conosci te stesso'. Il campo della terapia, come luogo di tutte le interazioni terapeutiche, può essere rappresentato come uno spazio definito da due assi ortogonali, l'asse orizzontale della riparazione (corrispondente alla cura genitoriale riparativa), e l'asse verticale della scoperta (corrispondente al dialogo filosofico). Ciascuno dei due assi a sua volta connette due vertici del campo. L'asse della riparazione congiunge il vertice materno (M: il luogo in cui il terapeuta risponde al bisogno di sicurezza del paziente) e il vertice paterno (P: da cui il terapeuta risponde al bisogno del paziente di essere confrontato con realtà problematiche o spiacevoli). L'asse della scoperta congiunge un vertice della conoscenza (o vertice K, da Knowledge: il laboratorio scientifico della terapia, in cui si cerca di illuminare tutto ciò che della vita del paziente è importante e possibile conoscere) e un vertice della nescienza (o vertice O, lettera che simboleggia il tutto e il nulla: l'Ignoto – il luogo in cui paziente e terapeuta si pongono di fronte all'incertezza, all'impossibilità di conoscere e controllare le condizioni dell'esistenza, incertezza che può essere tollerata grazie alla fiducia nelle potenzialità di autoregolazione del processo).

Figura 1. Il campo della terapia

I fattori terapeutici comuni, cioè le risposte che la relazione dà ai bisogni fondamentali del paziente,  non sono da intendere in senso procedurale, nel senso che non dipendono (se non parzialmente e approssimativamente) dalle tecniche o dagli atteggiamenti deliberatamente posti in atto dal terapeuta in vista delle finalità previste dal suo metodo, ma in senso metaprocedurale: sono cioè tutte le interazioni – previste o non previste dal metodo applicato, deliberate o involontarie, programmate o casuali, promosse dal terapeuta o dal paziente o da entrambi – che rispondono ai bisogni fondamentali del paziente. Per esempio una procedura M è ciò che il terapeuta deliberatamente fa per rassicurare il paziente, mentre una metaprocedura M è tutto ciò che avviene nella relazione che ha per effetto una rassicurazione, anche se questo effetto apparentemente non è stato cercato né dal paziente né dal terapeuta.

Criteri di codificazione

Se, come ipotizzato dal modello descritto sopra, la qualità della seduta è tanto più alta quanto più corrisponde ai bisogni basilari del paziente,  il questionario deve proporsi di misurare il livello di questa corrispondenza.  Questo livello deve essere valutato dal paziente per ciascuno dei cinque fattori terapeutici elementari (descritti nei paragrafi successivi). Prendiamo ad esempio il fattore M (sicurezza). Se nel corso della seduta la questione della sicurezza non si è posta, nel senso che il paziente non ha sentito il bisogno di essere rassicurato,e nemmeno si è sentito minacciato o insicuro, si siglerà questa condizione con il segno "=". Questo segno non vuol dire che nella seduta il bisogno di sicurezza non è esistito. Un'atmosfera di sicurezza è il presupposto per qualsiasi lavoro psicoterapeutico, e quindi la questione di garantirla,  proteggerla o ristabilirla si pone sempre. Ma il tema della sicurezza non è necessariamente affrontato in modo diretto e cosciente in ogni seduta. Usiamo un paragone fisiologico. Mangiando o dopo avere mangiato non poniamo attenzione al nostro stomaco, se il processo digestivo funziona bene. Ci accorgiamo del nostro stomaco quando rumoreggia perché abbiamo fame, o quando è piacevolmente pieno dopo un ricco pasto, o quando ci duole perché non riusciamo a digerirlo. Se volessimo  monitorare queste sensazioni, segneremmo "=" per le volte in cui non ci accorgiamo di avere uno stomaco (segno che tutto va bene), "+" per il senso di calore o piacevole pienezza, "– " per quando ci duole. Lo stesso farà il paziente per il fattore M: segnerà "=" se la questione della sicurezza non lo ha sfiorato (segno che si è sentito sufficientemente al sicuro); segnerà "+" o "+ +" se il suo bisogno di sicurezza è stato soddisfatto in modo notevole o notevolissimo; infine segnerà "– " o "– –" se al contrario il suo bisogno avrà trovato risposte insoddisfacenti o molto insoddisfacenti. Se avrà segnato "=", non c'è bisogno d'altro e passerà al fattore successivo.  Se avrà segnato"+" o "+ +", oppure"– " o "– –", dovrà indicare, per quanto possibile, i motivi della sua soddisfazione o insoddisfazione (che potrebbero essere anche solo sensazioni vaghe). Si tenga presente che una risposta insoddisfacente può essere quantitativa per difetto ("avrei avuto bisogno di essere consolata, ma il terapeuta non ha detto una parola") o per eccesso ("mi pare che il terapeuta si preoccupi troppo di proteggermi, vorrei che non avesse troppa paura di farmi arrabbiare"), oppure qualitativa ("ero così disperata, il terapeuta ha cercato di confortarmi, ma non ha capito che in quei momenti ho bisogno di un contatto fisico").

Si deve infine tener presente che il questionario è compilato dopo, e non durante la seduta. I bisogni di cui si tratta di valutare la soddisfazione o l'insoddisfazione sono pertanto quelli percepiti nel corso del riesame riflessivo della seduta, e quindi sono necessariamente almeno in parte delle costruzioni a posteriori. Ma questo è inevitabile in ogni caso: anche se vogliamo esaminare quello che proviamo in questo momento, siamo costretti a fermarci e riflettere su quello che abbiamo provato un momento fa. Purché il questionario sia compilato nella stessa giornata, si può ritenere che la ricostruzione delle esperienze della seduta rispecchi abbastanza fedelmente quelle effettivamente avute durante la seduta.

Il vertice M

Nel vertice M si valuta la qualità rassicurante della seduta, cioè quanto il paziente si è sentito tenuto, contenuto, sostenuto, protetto da ogni sorta di minacce interne o esterne. Se la minaccia temuta riguarda l'autostima, il paziente si sentirà confermato o convalidato nel suo valore. Se la minaccia riguarda l'abbandono, il paziente si sentirà rassicurato sulla tenuta del rapporto nonostante i suoi (eventuali) attacchi. Se la minaccia riguarda pericoli esterni, il paziente si sentirà al sicuro in uno spazio protetto, impenetrabile dai suoi nemici. Se il pericolo temuto è l'inaffidabilità o l'incompetenza del terapeuta, il paziente sarà rassicurato dalla percezione del terapeuta come padrone del suo metodo e della situazione. Bisogna considerare che l'esperienza di sicurezza è molto soggettiva: un paziente può sentire la posizione distesa sul divano come estremamente accogliente e protettiva, mentre per un altro la stessa posizione è fonte di angoscia intollerabile (il primo potrebbe non riuscire a tollerare la posizione vis-àvis, mentre il secondo potrebbe accettare di lavorare solo con il terapeuta seduto di fronte a lui e gli occhi ben aperti). Non esiste pertanto nessuna procedura standard che produca un effetto immancabilmente rassicurante con tutti i pazienti. Il paziente valuterà pertanto l'esistenza e la consistenza  (o viceversa la mancanza  o l'inconsistenza) delle condizioni che per lui rappresentano la sicurezza.

Il vertice P

In questo vertice si valuta la qualità confrontativa della seduta. Tutti abbiamo bisogno di essere aiutati ad affrontare molte realtà spiacevoli che preferiremmo evitare. Molte volte non ci rendiamo conto che stiamo evitando qualcosa, me se ne accorge chi ci sta vicino, dai nostri atteggiamenti difensivi o reattivi. Altre volte sappiamo bene che stiamo evitando qualcosa, e lo facciamo deliberatamente perché non abbiamo la forza o il coraggio di affrontare qualcosa di spiacevole, o la consapevolezza della necessità di farlo. La realtà sgradevole da affrontare può essere cosciente o inconscia, può appartenere al passato, al presente o al futuro, può riguardare il rapporto con il terapeuta, con situazioni o persone della vita di tutti i giorni o con sé stessi. Normalmente l'interazione di vertice P si associa con o è preceduta da interazioni in altri vertici del campo. In particolare, è probabile che il paziente debba essere sufficientemente rassicurato (vertice M) prima di essere disposto ad affrontare questioni dolorose o difficili; oppure che debba aver preso coscienza di determinate modalità difensive inconsce (vertice K) prima di poter affrontare ciò da cui si difende. Ma l'interazione di vertice P è diversa da quella di vertice M perché espone alla cosa temuta, invece di proteggere da essa; ed è diversa da quella di vertice K perché non si limita a favorire la conoscenza di ciò che si evita e del modo in cui lo si evita, ma concretamente pone di fronte alla cosa temuta, incoraggiando, invitando, o anche fermamente spingendo a una assunzione di responsabilità. L'atteggiamento responsabilizzante del terapeuta può essere sentito dal paziente come adeguato ai suoi bisogni, o più o meno inadeguato, per esempio perché troppo debole, o troppo aspro, o intempestivo.

Il vertice K

In questo vertice il terapeuta investiga in collaborazione con il paziente tutti i problemi, coscienti o inconsci, che interferiscono con il suo benessere e la sua crescita personale. Si può trattare di antichi traumi che non sono stati sufficientemente elaborati e integrati, di conflitti che non sono stati adeguatamente risolti, o di modi stereotipati di percezione e reazione che si sono fissati in epoche lontane e continuano a condizionare l'esperienza attuale. Normalmente il lavoro in questo vertice si combina in vari modi con quello negli altri settori del campo, ma può anche essere relativamente puro: in questo caso il terapeuta non deve rassicurare un paziente spaventato o indurlo ad affrontare cose che questi cerca di evitare,  ma collabora con lui sulla base di una buona alleanza di lavoro. L'interazione si sviluppa allora tra due persone adulte motivate e determinate a investigare fino in fondo e senza riserve i problemi in questione. Per la natura di questi problemi, naturalmente, l'esame non può essere condotto in modo distaccato come se si studiasse un insetto. I traumi debbono essere rivissuti, i conflitti riattivati in una relazione attuale (non di rado nella relazione terapeutica), gli schemi arcaici di percezione e reazione debbono essere colti nel loro presente operare. Ogni terapeuta dispone di un bagaglio di tecniche e conoscenze di cui si serve in questo lavoro di esplorazione, ma anche qui, analogamente a quanto si è visto negli altri vertici, quello che si deve valutare è il valore euristico (cioè di scoperta) dell'interazione, non il modo in cui a una certa scoperta si è pervenuti. Abbastanza spesso, infatti, una scoperta importante avviene in modo apparentemente casuale, e non per effetto diretto delle procedure di indagine messe in atto dal terapeuta.

Occorre tener presente che la conoscenza di cui si tratta qui non è teorica o speculativa,  ma pratica. La conoscenza di sé è inseparabilmente connessa alla trasformazione di sé. Un cambiamento può essere la conseguenza automatica di una presa di coscienza (per esempio di un conflitto), ma il percorso può anche essere inverso: un'azione che interrompe uno schema automatico può portare alla scoperta di vissuti  o potenzialità che quello schema nascondeva. A questo vertice appartengono tutte le interazioni che favoriscono la conoscenza trasformativa. Il paziente potrà uscire dalla seduta con la sensazione che la sua sete di conoscenza sia stata opportunamente, o anche ottimamente, soddisfatta, oppure con un senso di insoddisfazione dovuto per esempio al fatto che un certo problema è stato indagato troppo o troppo poco, o al fatto che una interpretazione del terapeuta non è convincente o gli sembra francamente fuori bersaglio. La soddisfazione (o insoddisfazione) relativa al fattore K dipenderà dal fatto che il paziente avrà terminato la seduta con la sensazione di avere capito (o non avere capito) qualcosa che prima non capiva, o di avere scoperto (o non avere scoperto) qualcosa che fino a quel momento gli era ignoto, o solo vagamente intuito – anche se apparentemente nulla è stato fatto in senso procedurale che giustifichi il raggiungimento di quelle conoscenze o scoperte.

Il vertice O

Nel vertice opposto dell'asse della scoperta non si va alla ricerca di conoscenze positive, ma al contrario del 'sapere di non sapere', cioè della capacità di soggiornare in un vuoto di sapere, o di tollerare la precarietà e la limitatezza di ogni sapere. A rigore anche nel vertice K occorre mettere in discussione le certezze stabilite e accettare l'incertezza della ricerca. Ma mentre in quella prospettiva l'incertezza è tollerata solo per essere messa al servizio della ricerca di nuove conoscenze, qui non si va in cerca di una conoscenza meglio fondata, ma al contrario di un fondamento che prescinde dalla conoscenza. Si tratta, in altri termini, di costruire e rafforzare la capacità di rimanere nell'incertezza di ogni sapere e nella precarietà di ogni fondamento, senza ricorrere a riempimenti impropri e senza riappropriarsi di certezze illusorie di qualsiasi natura: cosa possibile se il vuoto non è percepito solo come pura mancanza di conoscenze e risorse, ma anche come matrice generativa di nuove conoscenze e risorse. Nel vertice O si coltiva l'esperienza di un vuoto che non è solo temibile, ma anche affidabile, e quindi lo sviluppo di una fede laica, intesa come capacità di affidamento alla matrice generativa dell'esperienza. Questo vertice può essere carente o assente nei trattamenti in cui il terapeuta ha la pretesa di gestire da cima a fondo la terapia con gli strumenti del suo metodo, affidandosi dunque esclusivamente al suo sapere, e non al processo. Può essere invece ipertrofico con i terapeuti in cui l'arte (l'intuito, l'ispirazione, l'improvvisazione) prevale eccessivamente sulla scienza (il metodo, il rigore, la sperimentazione). È normale che nello stile di un terapeuta la scienza prevalga sull'arte o viceversa, come il modo materno prevale su quello paterno o viceversa  – l'importante è che il paziente trovi nella terapia spazio sufficiente nei vertici per lui vitali. Il paziente registrerà quindi il modo in cui il suo bisogno di sviluppare la capacità di soggiornare nell'incertezza senza aggrapparsi o illusioni o razionalizzazioni è stato soddisfatto o non soddisfatto nella seduta. (Segnerà naturalmente "=" nel caso per lui la questione non si ponga, o non si sia posta in questa seduta).

La relazione interpersonale

In ogni relazione terapeutica la relazione tecnica, in cui il il terapeuta interagisce con il paziente nei modi previsti dal suo ruolo, è immersa in una relazione interpersonale, cioè un'interazione tra due persone, e non solo tra un paziente e un terapeuta.

Figura 2. Il campo della terapia all'interno della relazione interpersonale

Per quanto il terapeuta cerchi di escludere completamente la propria persona, assumendo un atteggiamento rigidamente tecnico o neutrale, qualcosa di lui – dei suoi bisogni, dei suoi desideri, dei suoi valori, delle sue idiosincrasie – trasparirà sempre. Il paziente si relaziona non solo al ruolo, ma anche alla persona del terapeuta. Non solo: il paziente non si accontenta del ruolo, ha bisogno anche della persona. Anche in questo, come in ogni altro aspetto della relazione, il terapeuta può peccare per difetto o per eccesso. Una relazione troppo tecnica è arida, manca di linfa vitale. Al contrario un eccessivo coinvolgimento personale può sovraccaricare lo spazio della terapia di materiali che appartengono al terapeuta, sottraendolo al paziente. In entrambi i casi la terapia è impoverita e le difese rafforzate. Aggiungiamo quindi ai quattro vertici del campo un quinto elemento di valutazione, e chiamiamolo fattore R. Al paziente si richiede di valutare se nella seduta il coinvolgimento personale del terapeuta è stato adeguato alle sue necessità o inadeguato per eccesso, per difetto o per qualità rispetto al bisogno percepito.

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