Tullio Carere-Comes, Valentina Franchi, Luca Panseri
Il Questionario RACKO
Il gruppo di ricerca della Dià è nato con l’obiettivo iniziale di sottoporre a indagine empirica il Modello a Quattro Vertici dei fattori comuni in psicoterapia (Carere-Comes, 1992, 1999). Per sottoporre questo modello alla prova empirica, ci siamo dati innanzitutto il compito di costruire un questionario in cui i quattro fattori del modello fossero rappresentati da un certo numero di item o variabili che si suppongono essere significativamente correlati con i fattori in questione. Seguendo le indicazioni di due noti metodologi, abbiamo inizialmente compilato una lista di 150 item, 30 per ciascuno dei cinque fattori indagati: i quattro del modello più un quinto, chiamato fattore R, che descrive le interazioni non di ruolo tra terapeuta e paziente. Mentre i primi quattro fattori corrispondono alle interazioni in cui il terapeuta risponde ai bisogni terapeutici del paziente con modalità proprie del suo ruolo (quindi riparative o esplorative, materne o scientifiche, eccetera), il quinto fattore corrisponde alle interazioni caratterizzate da reciprocità (R) , in cui terapeuta e paziente interagiscono spontaneamente come due persone che si incontrano al di fuori di un setting terapeutico. Dalle lettere che designano i cinque fattori il questionario prende il nome di RACKO.
Il programma previsto era quello di somministrare i 150 item a un campione adeguato di pazienti per ridurre gli item a 25 tramite analisi fattoriale, la procedura abituale per la validazione di un questionario. Poco prima di iniziare ad attuare questo programma, tuttavia, un terzo esperto (di rango ancora superiore a quello, già elevato, dei primi due), ci sconsigliò di procedere nel senso indicato dai primi due, suggerendo che la riduzione degli item a 25 si poteva fare senza problemi con criteri euristici, evitando la laboriosa procedura statistica. Decidemmo (con un misto di sollievo e perplessità) di seguire quest’ultima indicazione e preparammo una prima versione del questionario a 25 item con una serie di riunioni tra di noi in cui selezionammo gli item che in base alla nostra esperienza clinica erano i più significativi. Cominciammo quindi a somministrare questa prima versione del questionario ai nostri pazienti, e per diversi mesi continuammo a modificarlo in base alle indicazioni che a mano a mano emergevano dalla sperimentazione. Arrivammo così, dopo circa un anno, alla versione attuale a 16 item (RACKO-16).
La seconda fase della ricerca prevedeva di correlare i dati ottenuti con il questionario RACKO-16 (dati sul processo, che riflettono il tipo di interazione che si sviluppa tra terapeuta e paziente nel corso della terapia) con i dati ottenuti dal questionario SOS-10 e con quelli ottenuti da un questionario personalizzato per ciascun paziente costruito sugli obiettivi che il paziente ritiene desiderabile, opportuno e realistico raggiungere nel trimestre (dati sull’esito, che misurano i cambiamenti intervenuti per diverse variabili a determinati intervalli di tempo). Prima di iniziare questa seconda fase, ci siamo preoccupati di capire che tipo di validità poteva essere riconosciuta al nostro questionario, e quindi alla nostra ricerca, dal momento che non avevamo seguito la procedura standard per la validazione indicata dai primi due esperti. Ci siamo rivolti per questo al nostro terzo esperto. Si è subito chiarito che alla base del consiglio di non seguire la procedura standard di validazione c’era stato un parziale malinteso. Il nostro esperto non pensava che noi avessimo l’ambizione di costruire un questionario conforme ai criteri internazionali della ricerca empirica, ambizione generalmente sostenuta da mezzi e risorse ben più ampi dei nostri, e quindi ci aveva dato delle indicazioni per un progetto meno ambizioso, sicuramente utile e meritevole dal punto di vista clinico, ma al di sotto delle regole severe attualmente applicate nella ricerca empirica.
A questo punto si è imposta una pausa di riflessione. Il suggerimento del nostro terzo esperto, benché basato su un parziale malinteso, a conti fatti si è rivelato corretto. Infatti il criterio fenomenologico seguito per la definizione degli item – cioè basato sulla ricerca delle variabili che più essenzialmente definiscono ciascun fattore – ci ha portato alla costruzione di un questionario in cui non è presente nessuno degli item dell’elenco di partenza di 150 nella sua forma originaria, ma il risultato in termini descrittivi è per noi molto più soddisfacente di quello che avremmo potuto ottenere con un’analisi fattoriale che ci avrebbe portato a selezionare 25 o 15 item tra i 150 della lista iniziale. L’analisi fenomenologica protratta per diversi mesi ci ha permesso di definire degli item che descrivono i nostri fattori in modo molto più preciso ed essenziale di quanto non facessero gli item dell’elenco di partenza.
In secondo luogo, tutta la fase preliminare di sperimentazione con il nostro questionario ci ha portato a riconoscere che la pretesa di usarlo per ottenere dei dati “asettici”, dei numeri da sommare ad altri per costruire statistiche, non fornisce dati “oggettivi”, ma semplicemente dati poco attendibili. Infatti il questionario produce delle risposte strettamente legate al contesto, cioè alla seduta oggetto di indagine, e a questa debbono essere riportati perché abbiano senso. Il questionario si è rivelato uno strumento prezioso per ottenere dei dati che possono a buon diritto essere detti “oggettivi” (in quanto sono il prodotto dell’oggettivazione – codificazione e misurazione – di un’esperienza), ma questi dati non sono “oggetti” che possono essere utilizzati come tali, come elementi di costruzione di strutture “oggettive” più complesse come sono le costruzioni statistiche: sono piuttosto oggetti che hanno significato solo in relazione ai soggetti che li producono e ai contesti in cui sono prodotti. La pretesa di estrarre questi oggetti dalla dialettica soggetto-oggetto per trasformarli in oggetti dotati di esistenza autonoma da questa dialettica produce solo artefatti che nulla hanno a che vedere con un corretto procedimento scientifico (vedi Introduzione).
In sostanza, sia la fase di costruzione che quella di somministrazione del questionario ci hanno portato a mettere in discussione i presupposti da cui eravamo partiti. Pensavamo di costruire un questionario con tutte le regole stabilite nella comunità scientifica (analisi fattoriale, validazione, ecc.). Pensavamo poi con questo questionario di ottenere dei dati da sottoporre ad elaborazione statistica per corroborare o falsificare il modello di fattori comuni che intendevamo sottoporre a prova empirica. Siamo approdati invece a un questionario che riteniamo molto più soddisfacente di qualsiasi altro avremmo potuto estrarre con i procedimenti standard dai 150 item iniziali, uno strumento che ci permette di raccogliere dei dati che riteniamo molto utili per lo studio e il monitoraggio del processo terapeutico, ma che non sono utilizzabili per una elaborazione statistica. Tuttavia la nostra pretesa è che questa ricerca, nonostante non rispetti i criteri che definiscono attualmente la ricerca scientifica in psicoterapia, o forse proprio per questo, sia un’impresa che a buon diritto può definirsi scientifica. Questa pretesa si basa sull’esperienza fatta sul campo di inapplicabilità del metodo di studio empirico-statistico comunemente accettato all’oggetto di studio, cioè il processo psicoterapeutico. Nonostante in psicoterapia si applichino (legittimamente, doverosamente) delle procedure (dettate dall’esperienza, dall’osservazione o dall’esperimento), la psicoterapia non funziona primariamente in modo procedurale, bensì in modo metaprocedurale: vale a dire, il paziente non risponde direttamente alle procedure del terapeuta, ma alle sue interpretazioni di quelle procedure.(Lo stesso terapeuta, del resto, applica le sue personali interpretazioni delle procedure stabilite: per cui si dice giustamente, ad esempio, che ci sono tante teorie della psicoanalisi quanti sono i terapeuti nella stanza).
Se è vero, come noi pensiamo, che la terapia funziona in modo primariamente metaprocedurale, ne consegue che ogni singolo trattamento è una storia a sé, un processo unico e irripetibile. Questo rimane vero, riteniamo, anche se la prospettiva metaprocedurale non è assunta in modo esclusivo, ma in modo dialettico, nel senso che l’adozione di questa prospettiva non esime il terapeuta dall’applicare le procedure che l’esperienza, l’osservazione o l’esperimento indicano come più appropriate al caso in trattamento – pur nella consapevolezza che di ogni procedura applicata si dovrà sempre e comunque monitorare il risvolto metaprocedurale. In questa prospettiva, in primo piano non è più la procedura empiricamente supportata per un determinato disturbo, bensì il processo unico e irripetibile di ogni terapia. Ma se una terapia è molto più una storia che la somministrazione di procedure manualizzate, il suo studio scientifico sarà molto più simile a quello della storiografia scientifica (o di altre discipline che si occupano di processi unici e irripetibili) che a quello delle scienze sperimentali. La storiografia non fa e non può fare esperimenti, ma si avvale di documenti pubblici, che lo storico interpreta per costruire le sue storie che sono appunto documentate, e non arbitrarie. Lo stesso vale per la psicoterapia: si tratta di vedere quali sono i documenti che possono essere considerati validi per lo studio di una psicoterapia (relazioni, interviste, questionari, registrazioni), fermo restando che il loro significato dipende dalla loro interpretazione contestuale, e non dal loro valore “oggettivo” che permette di utilizzarli per costruire statistiche.
L’obiettivo della nostra ricerca a questo punto è cambiato. Abbiamo abbandonato l’obiettivo iniziale di corroborare con un metodo empirico-statistico il modello di fattori comuni utilizzato per costruire il nostro questionario. Ciò che ci proponiamo di mostrare con la nostra ricerca invece è che i nostri questionari (il questionario Racko sul processo e quello personalizzato sull’esito) sono in grado di fornire documenti utili per la correlazione del processo e del risultato di una psicoterapia. Ci proponiamo inoltre di mostrare che questo metodo restituisce al singolo terapeuta o al piccolo gruppo di terapeuti la capacità di svolgere ricerca sul processo e l’esito delle terapie, riattualizzando lo Junktim freudiano.